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　　早產(chǎn)兒易出現(xiàn)的呼吸問(wèn)題

　　(1)呼吸急速：早產(chǎn)兒呼吸頻率可以不均勻，但持續(xù)性呼吸頻率超過(guò)60/min，為病理性，稱為呼吸急速。

　　(2)呼吸暫停：所有新生兒都會(huì)出現(xiàn)短暫的呼吸停止，但呼吸停止超過(guò)15s，就稱為呼吸暫停。

　　(3)呼吸困難：出現(xiàn)胸骨下窩、鎖骨下窩、肋間隙軟組織凹陷，即“三凹征”。當(dāng)嬰兒吸氣時(shí)，會(huì)用力嘗試張開(kāi)可能有病變的肺部，這時(shí)可以觀察到，肋間皮膚受牽扯而向內(nèi)凹陷。

　　(4)呻吟：當(dāng)肺的順應(yīng)性降低，要保持肺內(nèi)氣泡張開(kāi)，患兒就要閉上聲門，用力呼吸，就會(huì)產(chǎn)生一種如哀鳴樣的聲音，在呼氣時(shí)出現(xiàn)。

　　(5)發(fā)紺：肢端發(fā)紺有時(shí)可在正常新生兒中出現(xiàn)，中心性的發(fā)紺則為呼吸問(wèn)題。

　　(6)鼻翼扇動(dòng)：鼻孔張大，當(dāng)新生兒努力呼出空氣時(shí)，鼻孔會(huì)向兩側(cè)擴(kuò)大。

　　1、保持呼吸道通暢

　　(1)保持適宜的體位：當(dāng)新生兒下頜貼近胸部時(shí)，可造成功能性呼吸道阻塞?？梢詭椭绠a(chǎn)兒平臥，在頸后墊一小被卷。并定時(shí)變換體位，如：左側(cè)臥位、俯臥位。奶后還可抬高床頭150，并右側(cè)臥位。在側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)以軟墊支撐，使其舒適。

　　(2)及時(shí)清理呼吸道，保持通暢：新生兒多數(shù)用鼻孔呼吸，很少以口呼吸，任何情況造成鼻孔阻塞，都有可能導(dǎo)致窒息的發(fā)生。早產(chǎn)兒咳嗽反射較弱，黏液在氣道內(nèi)無(wú)法咳出，易引起阻塞，任何處于鼻孔至肺泡間的呼吸道阻塞，都有可能引起呼吸困難。如：胎糞吸入、口和鼻有黏液、有奶或嘔吐物、延遲吸收的肺內(nèi)液體、喉部有痰液等。在出生之初就即刻用手動(dòng)式吸引球，迅速抽吸，先吸口腔，清除口腔內(nèi)分泌物，再吸鼻腔。抽吸時(shí)，不要把吸引球尖端放在口腔或舌的黏膜上。吸引過(guò)程不能超過(guò)lOs，尤以鼻腔要特別迅速，否則會(huì)影響呼吸，再深部的阻塞物應(yīng)用吸痰管吸引。

　　(3)必要時(shí)給予胸部物理治療：當(dāng)早產(chǎn)兒出現(xiàn)肺功能異常時(shí)，采用胸部物理治療，可有效使病變局限，緩解呼吸道阻塞，幫助排除痰液。適用于早產(chǎn)兒的治療有：體位引流和叩擊、震動(dòng)。當(dāng)叩擊患兒胸前時(shí)，產(chǎn)生空氣的震動(dòng)，并將一種能量波傳送到肺內(nèi)，從而震動(dòng)附著支氣管壁的痰液，使痰液沿氣管壁自然流出。叩擊的方法以面罩叩擊法為首選，因面罩的材質(zhì)較軟且邊緣帶有氣袋，是非常實(shí)用的。叩擊和體位引流共同配合實(shí)施，如引流上葉頂節(jié)時(shí)，應(yīng)抬高床頭30°，并叩擊和震動(dòng)鎖骨和肩胛骨間的部分。引流上葉前節(jié)時(shí)，患兒仰臥，叩擊和震動(dòng)鎖骨和乳頭的部分。引流右中葉的側(cè)節(jié)、中節(jié)時(shí)，患兒取仰臥位，頭低30°，叩擊和震動(dòng)上方乳頭的部位等。叩擊時(shí)，往往集中在病變部位，當(dāng)痰液排出時(shí)，要注意健側(cè)因痰液移動(dòng)而受到感染。另注意早產(chǎn)兒胸壁較薄，肋骨軟，故叩擊力量要輕一些。

　　2、輕柔有效的刺激早產(chǎn)兒在呼吸暫停后20s內(nèi)多數(shù)伴有心率減慢和發(fā)紺，在45s內(nèi)發(fā)生肌張力降低和反應(yīng)消失。呼吸暫停的發(fā)生和胎齡成反比，常與皮膚溫度轉(zhuǎn)變、喂食后、開(kāi)始入睡時(shí)、肛門或鼻咽部受刺激（迷走神經(jīng)反應(yīng)）有關(guān)。

　　觀察患兒時(shí)，注意呼吸情況、皮膚顏色和呼吸暫停時(shí)間長(zhǎng)短。早產(chǎn)兒如有呼吸暫?；蛐穆蕼p慢，但無(wú)膚色變化，再觀察15s，若呼吸、心率可自動(dòng)恢復(fù)正常，無(wú)須刺激。如有呼吸暫?；蛐穆蕼p慢并伴有膚色改變，應(yīng)立即給予彈足底、托背等觸覺(jué)刺激，若呼吸、心率自動(dòng)恢復(fù)正常，則繼續(xù)做好觀察并記錄。如患兒對(duì)觸覺(jué)刺激在數(shù)秒內(nèi)無(wú)反應(yīng)，立即用自動(dòng)充氣式皮囊輔助呼吸，至呼吸、心率恢復(fù)正常。

　　及早發(fā)現(xiàn)并阻止早產(chǎn)兒的呼吸暫停是防止低血氧損害的重要原則。如能及早實(shí)施觸覺(jué)刺激，能制止大多數(shù)的呼吸暫停。條件允許，可讓早產(chǎn)兒睡在水床上，床會(huì)隨早產(chǎn)兒的移動(dòng)而擺動(dòng)，形成一種刺激，減少呼吸暫停的發(fā)生，但要注意保持水床的溫度。

　　3、氧氣供應(yīng)早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。人室后給予呼吸、血氧、心率、血壓的監(jiān)測(cè)。有缺氧癥狀者，應(yīng)積極地給予用氧治療，促進(jìn)氧氣到達(dá)肺部，改善肺血流，從而降低氧消耗。早產(chǎn)兒適合的供氧器材包括：氧氣頭罩（空／氧氣混合氣加熱和濕化）給氧、持續(xù)氣道正壓給氧、機(jī)械通氣給氧。

　　(1)氧氣頭罩（空／氧氣混合氣加熱和濕化）給氧：頭罩是用塑料制成，開(kāi)有數(shù)個(gè)孔，空／氧氣混合氣體經(jīng)管道通人頭罩內(nèi)?？眨鯕饣旌蠚庖欢ㄒ訜岷蜐窕?，濕化可預(yù)防患兒脫水及防止損傷肺組織及呼吸道黏膜。但要注意氧氣一定要和壓縮空氣混合，控制氧濃度為<30%的低濃度氧。且應(yīng)間斷給氧。一般給氧數(shù)小時(shí)后發(fā)紺消失、呼吸正常時(shí)便可停止。如體重在1000g以下的早產(chǎn)兒，可持續(xù)24h。吸氧同時(shí)一定要監(jiān)測(cè)鼻周圍氧濃度。禁忌濃度過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免損傷嬰兒的眼及肺。吸人氧濃度及時(shí)間根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，若持續(xù)吸氧最好不超過(guò)3d，或在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下指導(dǎo)用氧，預(yù)防氧療并發(fā)癥。哺喂時(shí)容易發(fā)紺的嬰兒，可于哺喂前后給予數(shù)分鐘氧氣吸入即可。

　　(2)持續(xù)氣道正壓給氧(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：較常用的有經(jīng)鼻和經(jīng)氣管導(dǎo)管2種方法。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難綜合征時(shí)，肺的順應(yīng)性會(huì)降低，使肺泡在呼氣時(shí)，有塌陷的趨勢(shì)。CPAP可以在一個(gè)既定的壓力下，穩(wěn)定地提供理想濃度的氧氣。這種持續(xù)氣道的正壓，可以使肺泡在呼氣時(shí)保持張開(kāi)?？梢詫⒏嗟难鯉У窖?，間接使動(dòng)脈血氧增加。應(yīng)用CPAP的前提是：患兒要處在自發(fā)性呼吸狀態(tài)（即自主呼吸）。

　?、俳?jīng)鼻持續(xù)氣道正壓給氧(NCPAP)的護(hù)理如下：要選擇適合早產(chǎn)兒使用的質(zhì)地柔軟、大小適中的鼻管，它應(yīng)緊緊地置于鼻孔內(nèi)；一端用帶子與帽子固定，一端用膠布固定，定時(shí)檢查鼻管的位置，如果過(guò)松，引起漏氣，使Fi02水平不穩(wěn)；更換鼻管時(shí)，要用其他方式繼續(xù)供氧；每次測(cè)量生命體征時(shí)，檢查Fi02和壓力水平，并做好記錄；經(jīng)口置胃管，即可用于喂奶又可用來(lái)排出胃內(nèi)氣體（禁忌用口喂奶，防止吸人），每班應(yīng)清潔鼻管1次。

　?、诮?jīng)口氣管插管給氧的護(hù)理：插管前，將用物備齊，包括喉鏡、管芯等；將患兒擺正體位，扶穩(wěn)兒頭；在醫(yī)生插管時(shí)，觀察患兒體征，如有心率減慢、呼吸困難、發(fā)紺等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，還要監(jiān)測(cè)血氧變化；放置胃管，防止胃擴(kuò)張；準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置；開(kāi)始通氣時(shí)，用100%的氧氣，待醫(yī)生確定胃管位置后，用膠布粘牢；經(jīng)X線確定胃管位置后，測(cè)量胃管外露長(zhǎng)度，并記錄；如使用過(guò)程有胃管松脫時(shí)，避免脫出，應(yīng)立即重新固定并通知醫(yī)生。

　　(3)機(jī)械通氣給氧：CPAP是防止肺泡在呼氣時(shí)塌陷，而機(jī)械通氣是提供人工通氣。當(dāng)自發(fā)呼吸不能吸人足夠的空氣出現(xiàn)呼吸困難，呼吸性酸中毒時(shí)，就要使用機(jī)械輔助通氣了。插管方法和護(hù)理同上（經(jīng)口氣管插管給氧的護(hù)理）。但護(hù)士應(yīng)熟悉輔助通氣的各種模式，并應(yīng)加強(qiáng)胸部物理治療和吸引的護(hù)理。

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